TK und Schwangerschaft: Welche Leistungen bekommst du?

Welche Versorgung gehört zur gesetzlichen Kassenleistung?

§ 24d SGB V gibt dir während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe. Dazu gehören die Feststellung der Schwangerschaft und die Schwangerenvorsorge. Die konkreten ärztlichen Untersuchungen beschreibt die Mutterschafts-Richtlinie des G-BA. Diese Grundversorgung ist eine gesetzliche Leistung und nicht erst ein besonderes TK-Extra.

Hebammenhilfe für die Wochenbettbetreuung besteht nach dem Gesetz bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach der Geburt. Weitergehende Leistungen benötigen eine ärztliche Anordnung. Diese Grenze betrifft die Wochenbettbetreuung; daraus folgt keine allgemeine Frist für jede einzelne Leistung in Schwangerschaft und Stillzeit. Besprich den tatsächlichen Betreuungsbedarf mit deiner Hebamme und der behandelnden Praxis.

§ 24f SGB V umfasst die ambulante oder stationäre Entbindung. Bei stationärer Entbindung hast du für dich und dein Neugeborenes Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Ein gewünschtes Familienzimmer oder private Wahlleistungen lassen sich aus diesem Anspruch nicht pauschal ableiten. Kläre solche zusätzlichen Positionen gesondert mit dem Krankenhaus und dem jeweiligen Kostenträger.

Wie laufen die Vorsorgeuntersuchungen ab?

Nach der aktuellen Mutterschafts-Richtlinie sollen die Folgeuntersuchungen im Allgemeinen im Abstand von vier Wochen stattfinden. In den letzten zwei Schwangerschaftsmonaten sind im Allgemeinen je zwei Untersuchungen angezeigt. Das ist der allgemeine Rahmen. Bei Beschwerden, auffälligen Befunden oder besonderem Betreuungsbedarf entscheidet die Praxis über die erforderlichen weiteren Untersuchungen.

Zu den vorgesehenen Kontrollen gehören unter anderem Blutdruckmessung, Gewichtskontrolle und die Untersuchung des Urins auf Eiweiß und Zucker. Weitere Prüfungen und Laboruntersuchungen richten sich nach dem jeweiligen Richtlinienabschnitt und teilweise nach dem Befund. Es wird damit nicht bei jedem Termin dasselbe vollständige Laborpaket zugesagt.

Auch das Ultraschallscreening und das vorgesehene Screening auf Schwangerschaftsdiabetes gehören zur beschriebenen Vorsorge. Das Diabetes-Screening wird Schwangeren angeboten, bei denen nicht bereits ein manifester Diabetes besteht. Zusätzliche Ultraschallkontrollen bei auffälligen Befunden sowie medizinisch notwendige weiterführende Ultraschalldiagnostik können ebenfalls Bestandteil der Mutterschaftsvorsorge sein. Eine Untersuchung wird deshalb nicht allein durch das Wort „zusätzlich“ zur Selbstzahlerleistung.

Wann zahlt die TK bis zu 250 EUR für Rufbereitschaft?

§ 27g der TK-Satzung betrifft die Rufbereitschaft einer freiberuflich tätigen Hebamme, deren Hilfe du während der Schwangerschaft und bei der Geburt nutzt. Die Hebamme muss nach den dort genannten gesetzlichen Vorschriften zugelassen beziehungsweise zur Leistung berechtigt sein. Die Rufbereitschaft muss Erreichbarkeit rund um die Uhr und sofortige Bereitschaft zu mehrstündiger Geburtshilfe umfassen.

Die TK erstattet die tatsächlich entstandenen, nachgewiesenen Rufbereitschaftskosten bis zu 250 EUR einmal je Schwangerschaft. Für die Rufbereitschaft einer weiteren Hebamme sieht die Regel keine Erstattung vor. Der Betrag ist kein pauschaler Zuschuss für sämtliche Hebammenleistungen. Lass dir erklären, welcher Teil einer Vereinbarung gerade die Rufbereitschaft betrifft und wie er auf der Rechnung ausgewiesen wird.

Welche Arzneimittel werden nach der Satzung erstattet?

§ 27j sieht 100 Prozent der entstandenen Kosten für bestimmte apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel vor. Gemeint sind Präparate mit Eisen, Magnesium, Folsäure und Jod zur Vermeidung eines Mangels während der Schwangerschaft, einzeln oder kombiniert aus diesen Wirkstoffen. Voraussetzung ist die Verordnung eines Vertragsarztes oder eines nach § 13 Absatz 4 SGB V berechtigten Arztes.

Für diesen Erstattungsweg verlangt die Satzung die Verordnung, einen Schwangerschaftsnachweis und den Kostenbeleg einer Apotheke oder eines nach deutschem Recht zugelassenen Arzneimittelversandhändlers. Gesetzliche beziehungsweise vom G-BA bestimmte Ausschlüsse gelten weiter. Ein beliebiges Nahrungsergänzungsmittel wird durch einen enthaltenen Nährstoff nicht automatisch zu einem erstattungsfähigen Arzneimittel. Dieser Ratgeber empfiehlt keine Präparate oder Dosierungen; die medizinische Auswahl gehört in die behandelnde Praxis.

Was zahlt die TK für deinen Partnerkurs?

Für eine TK-Versicherte mit ärztlich festgestellter Schwangerschaft regelt § 27l die Teilnahme ihrer Begleitperson an einem Hebammen-Partner-Geburtsvorbereitungskurs. Erstattet werden 80 Prozent der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstens 100 EUR, soweit die Kosten nicht bereits anderweitig erstattet wurden. Der Kurs muss von einer entsprechend zugelassenen oder berechtigten Hebamme durchgeführt werden.

Die Regel knüpft an die schwangere TK-Versicherte und deren Begleitperson an. Eine zusätzliche TK-Mitgliedschaft der Begleitperson steht dort nicht als Voraussetzung. Benötigt werden die nachgewiesenen Kurskosten; außerdem darf der Kurs nicht vor Inkrafttreten der Satzungsregel begonnen worden sein. Lass die Gebühr deiner Begleitperson gesondert ausweisen. Der Höchstbetrag ist kein belegter Marktpreis für einen Partnerkurs.

Welche Kostenwege solltest du auseinanderhalten?

Ein Höchstbetrag sagt nicht, dass du ihn in voller Höhe erhältst. Entscheidend sind die tatsächlichen erstattungsfähigen Kosten und die Voraussetzungen des jeweiligen Wegs. Rufbereitschaft, Arzneimittel und Partnerkurs sind unterschiedliche Leistungen. Addiere diese Angaben nicht als frei verwendbares Schwangerschaftsbudget und übertrage die Regeln eines Extras nicht auf das andere.

Musst du der TK deine Schwangerschaft melden?

Wenn du eines der beschriebenen Extras nutzen möchtest, frage die TK nach den Unterlagen für genau diese Leistung. Für die Arzneimittelerstattung ist der Schwangerschaftsnachweis ausdrücklich vorgesehen; die Partnerkursregel setzt eine ärztlich festgestellte Schwangerschaft voraus. Das ist etwas anderes als die Behauptung, jede Schwangere müsse ihre Krankenkasse sofort auf einem bestimmten digitalen Weg informieren.

Bewahre Verordnungen, Kostenbelege und Vereinbarungen für die jeweilige Erstattung auf. Beschreibe in deiner Anfrage die gewünschte Leistung und frage bei einem unklaren Dokument gezielt nach. Eine allgemeine Zusage am Telefon beantwortet nicht unbedingt, ob das konkrete Präparat, die Hebammenvereinbarung oder die Kursrechnung die Satzungsvoraussetzungen erfüllt. Für Meldewege und weitere Schritte hilft dir der verlinkte Ratgeber zur Mitteilung an die Krankenkasse.

Wie prüfst du eine gewünschte private Zusatzleistung?

Frage die Praxis zunächst, ob es sich um eine vorgesehene Kassenleistung, eine medizinisch notwendige Untersuchung nach den Richtlinien oder ein zusätzliches privates Angebot handelt. Lass dir den Umfang und den Preis erklären. § 630c BGB verlangt eine Kosteninformation vor der Behandlung in Textform, wenn die vollständige Kostenübernahme durch einen Dritten erkennbar ungeklärt ist. Das Gesetz sieht besondere Ausnahmen vor, etwa bei unaufschiebbarer Behandlung.

Bei einem bestehenden privaten Zusatzvertrag prüfst du den konkreten Leistungsumfang und die Bedingungen. Bei einem gewünschten neuen Vertrag sind unter anderem Beginn, Gesundheitsfragen und die Einordnung bereits bestehender, angeratener oder begonnener Maßnahmen zu klären. § 19 VVG verlangt die Angabe bekannter erheblicher Gefahrumstände, nach denen der Versicherer in Textform fragt. Eine Schwangerschaft ist kein Grund, die konkret gestellten Fragen unvollständig zu beantworten.

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