Heil- und Kostenplan: Wie liest du ihn richtig?

Wofür brauchst du den Heil- und Kostenplan?

Für gesetzlich vorgesehenen Zahnersatz erstellt die Vertragszahnarztpraxis vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan, kurz HKP. Darin stehen Befund, Regelversorgung, tatsächlich geplante Versorgung und Herstellungsort. Für die Erstellung dieses gesetzlich vorgeschriebenen Plans verlangt die Praxis kein gesondertes Honorar. Die Kasse kann die Planung und die Versorgungsnotwendigkeit prüfen oder begutachten lassen.

Nach deinem Einverständnis kann die Praxis den Plan digital an die Krankenkasse übermitteln. Du erhältst eine ausgedruckte Patientenzusammenfassung mit der vorgesehenen Therapie und den geschätzten Kosten. Lass dir zusätzlich die Aufstellung der Privatleistungen erklären. Entscheidend ist der Inhalt deiner aktuellen Unterlagen, nicht eine feste Seitennummer aus einem älteren Papierformular.

Die Bewilligung betrifft den gesetzlichen Festzuschuss. Nach den Hinweisen der Verbraucherzentrale bestätigt die Kasse damit nicht jede private Preisposition als angemessen. Behalte daher eine eigene Prüffrage im Blick: Verstehst du, welche Leistungen du bestellt hast und welchen Aufwand du voraussichtlich selbst tragen sollst? Die Genehmigung ersetzt dieses Gespräch mit der Praxis nicht.

Welche Angaben und Kostenzeilen solltest du lesen?

Beginne beim Befund: Welche Zähne fehlen oder sind beschädigt? Vergleiche anschließend die zugeordnete Regelversorgung mit der tatsächlich geplanten Therapie. Eine Abweichung ist ein Anlass für eine Erklärung, keine automatische Fehlplanung. Frage konkret, welcher Teil medizinisch vorgesehen ist und welche zusätzliche Ausführung du gewählt hast.

Achte darauf, dass absehbare Teile der Versorgung in den Unterlagen enthalten sind. Die Verbraucherzentrale nennt beispielsweise notwendige Vorbehandlungen und den Zahnersatz auf einem Implantat zusätzlich zum Implantat selbst. Bitte die Praxis um eine Erklärung, wenn eine Position separat geplant ist. Nur eine vollständige Übersicht erlaubt dir, den finanziellen Umfang des Vorschlags zu beurteilen.

Was bedeuten HKP, BEMA, BEL II und GOZ?

HKP ist die Abkürzung für Heil- und Kostenplan. BEMA bezeichnet den einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen. BEL II ist das bundeseinheitliche Verzeichnis abrechnungsfähiger zahntechnischer Leistungen. Nach der Festzuschuss-Richtlinie werden die der Regelversorgung entsprechenden zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen auf dieser Grundlage abgerechnet.

GOZ bedeutet Gebührenordnung für Zahnärzte. Bei über die Regelversorgung hinausgehendem gleichartigem Zahnersatz bildet sie die Grundlage für die Mehrkosten; bei andersartiger Versorgung ist sie ebenfalls maßgeblich. Lass dir den Versorgungsbegriff deiner Planung erklären. Die Kürzel helfen bei der Zuordnung, liefern allein aber noch keine Aussage über deinen konkreten Eigenanteil.

Bei einer privaten Honorarposition gehört auch der Steigerungsfaktor zur Prüfung. Der 2,3-fache Gebührensatz beschreibt nach § 5 GOZ eine nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung. Wenn dieser Satz in der Rechnung überschritten wird, verlangt § 10 GOZ eine verständliche, auf die einzelne Leistung bezogene schriftliche Begründung. Frage schon bei der Planung nach dem vorgesehenen Faktor und seinen Gründen.

Wann reichst du den Plan ein und wie lange gilt er?

Die Krankenkasse muss den Plan grundsätzlich vor Behandlungsbeginn genehmigen. Die Praxis übermittelt ihn im beschriebenen digitalen Verfahren; kläre, ob sämtliche Nachweise vorliegen. Dazu gehört bei einem erhöhten Vorsorgezuschuss das Bonusheft oder ein geeigneter Nachweis. Bewahre die Patientenzusammenfassung und die Kassenentscheidung gemeinsam auf.

Nach der Genehmigung musst du den entsprechenden Zahnersatz innerhalb eines halben Jahres erhalten. Reicht dieser Zeitraum nicht, muss die Praxis eine Verlängerung beantragen. Frage bei verschobenen Terminen früh danach. Eine alte Bewilligung solltest du nicht ungeprüft auf eine wesentlich veränderte Planung übertragen.

gesund.bund.de nennt dringlich notwendige Reparaturen als Ausnahme, bei der eine frühere Behandlung möglich sein kann. Daraus folgt keine allgemeine Erlaubnis, jede neue Versorgung vor der Bewilligung zu beginnen. Lass die Praxis den zutreffenden Ablauf mit der Kasse klären. Wird der geplante Betrag erheblich überschritten, ist eine erneute Kassenprüfung und Genehmigung nötig.

Bei einer Planung über den Jahreswechsel kommt es außerdem auf das Datum der Kassenbewilligung an. Ab 1. Januar 2027 ändern sich die regulären Festzuschussquoten auf 50, 60 und 65 Prozent. Für alle vorher bewilligten Festzuschüsse gelten die bisherigen Quoten und die bisherige Härtefallregel weiter. Eine spätere Eingliederung allein hebt diesen gesetzlichen Übergangsschutz nicht auf; kläre bei Planänderung oder Verlängerung den konkreten Bescheid.

Welche besondere Hinweispflicht gilt für Laborkosten?

Für nach GOZ berechnete zahntechnische Leistungen verlangt § 9 einen angebotenen Laborkostenvoranschlag, wenn die voraussichtlichen Kosten insgesamt über 1.000 EUR liegen. Auf dein Verlangen muss er in Textform vorgelegt werden. Er nennt die voraussichtlichen Gesamtkosten und die verwendeten Materialien; Details zu Art, Umfang, Ausführung und Herstellungsort kannst du näher erläutern lassen.

Bei einem geplanten Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten greift diese Angebotsregel, wenn bereits innerhalb von sechs Monaten Laborkosten über 1.000 EUR zu erwarten sind. Diese Besonderheit gehört zum Laborkostenvoranschlag und darf nicht auf die Gültigkeit der Kassenbewilligung übertragen werden.

Ist eine Überschreitung der im Laborkostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 Prozent zu erwarten, muss die Praxis dich unverzüglich in Textform informieren. Diese Schwelle bezieht sich auf den zahntechnischen Kostenvoranschlag. Es gibt daraus keine pauschale Erlaubnis, die gesamte HKP-Rechnung ohne Rücksprache um 15 Prozent zu erhöhen. Bitte bei jeder angekündigten Änderung um die neue Kostenaufstellung und um eine Erklärung, was sich verändert hat.

Wie unterscheiden sich Kassenabrechnung und Zusatzversicherung?

Nach Abschluss der Behandlung rechnet die Vertragszahnarztpraxis die bewilligten Festzuschüsse grundsätzlich mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Das Gesetz nimmt andersartige Versorgung nach § 55 Abs. 5 von diesem Weg aus; hier sieht § 55 die Erstattung des bewilligten Festzuschusses vor. Kläre den konkreten Zahlweg deshalb vorab, besonders wenn du eine private Rechnung zunächst selbst begleichen musst.

Eine bestehende Zahnzusatzversicherung ist ein eigener Vertrag. Informiere sie vor Beginn über die geplante Behandlung und die geschätzten Kosten und frage nach den erforderlichen Unterlagen. Reiche die aktuelle Planung mit der Kassenentscheidung ein, soweit dies für ihre Prüfung erforderlich ist. Bitte um eine schriftliche Einordnung nach den konkreten Tarifbedingungen. Die Kassenbewilligung bewilligt keine private Versicherungsleistung.

Ein HKP ist zunächst eine Kostenschätzung. Vergleiche später die Rechnung mit dem Plan und den Erläuterungen zu Änderungen. Sind Positionen für dich unklar, bitte um die Begründung und die zugehörige Laboraufstellung. Ein späterer Neuabschluss einer Zusatzversicherung übernimmt eine bereits bestehende Behandlung nicht automatisch. Der Healio-Zahn-Check dient der ersten Einordnung; die verbindliche Annahme und Leistung bleiben der Antragsprüfung vorbehalten.

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