Zuzahlungsbefreiung bei Schwerbehinderung: Wann gilt die niedrigere Grenze?

Reicht ein Schwerbehindertenausweis mit GdB 50?

Nein. Das Schwerbehindertenrecht und die Zuzahlungsregel der gesetzlichen Krankenversicherung haben unterschiedliche Voraussetzungen. § 2 SGB IX nennt für die Schwerbehinderung einen Grad der Behinderung von wenigstens 50, zusammen mit den dortigen weiteren Bedingungen. Daraus folgt noch keine Anerkennung als schwerwiegend chronisch krank für die niedrigere Zuzahlungsgrenze.

Für den besonderen Weg über den Behinderungsgrad nennt die Chroniker-Richtlinie mindestens GdB 60. Hinzukommen Dauerbehandlung und der Zusammenhang zwischen der Krankheit und dem festgestellten Grad. GdB ist hier ein Grad, keine Prozentangabe. Wer GdB 50 hat, kann die niedrigere Grenze dennoch über ein anderes Merkmal erfüllen. Die Kasse muss die gesamten Voraussetzungen prüfen.

Lege deshalb nicht nur den Ausweis vor und erwarte eine unmittelbare Befreiung. Frage nach dem Nachweis für die Chronikerregel und nach der Berechnung für deinen Haushalt. Für die Prüfung sind der amtliche Bescheid und die ärztlichen Angaben aussagekräftiger als eine Vermutung allein aus der Ausweiskarte.

Für die Ein-Prozent-Grenze gelten zusätzlich die Früherkennungsregeln und Ausnahmen aus § 62 SGB V und § 4 der Chroniker-Richtlinie. Die Richtlinie sieht für die erfassten Geburtsjahrgänge eine Beratung zu bestimmten Krebsfrüherkennungen vor. Für die sonstigen Gesundheitsuntersuchungen ist zur Bestimmung dieser Grenze weder eine Untersuchung noch eine Beratung nötig. Persönliche Ausnahmen und die gesetzliche Regel bei Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm sind ebenfalls zu beachten. Die Kasse prüft, welche Nachweise in deinem Fall erforderlich sind.

Welche Dauerbehandlung und zusätzlichen Merkmale zählen?

Nach § 2 der aktuellen Chroniker-Richtlinie muss die betreffende Krankheit wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt worden sein. Zusätzlich muss eines der dort genannten Merkmale vorliegen. Das Wort chronisch im Alltag reicht dafür nicht aus; die niedrigere Belastungsgrenze hat eine eigene rechtliche Definition.

Ein Merkmal ist Pflegegrad 3, 4 oder 5. Ein anderes ist mindestens GdB 60 oder GdS 60 beziehungsweise eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent. Der festgestellte Grad muss zumindest auch durch die dauerbehandelte Krankheit begründet sein. Ein hoher Grad aus einem ganz anderen Grund erfüllt diesen Zusammenhang nicht automatisch.

Der dritte Weg betrifft eine notwendige kontinuierliche medizinische Versorgung. Ohne sie müsste nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine geringere Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Krankheit zu erwarten sein. Ob dieser Weg bei dir zutrifft, bescheinigt deine behandelnde Praxis; eine allgemeine Liste deiner Termine ersetzt diese Einschätzung nicht.

Was gilt bei Pflegegrad 3 und bei niedrigeren Pflegegraden?

Pflegegrad 3, 4 oder 5 ist ein zusätzliches Merkmal der Chronikerregel. Für den Beleg der Dauerbehandlung enthält § 3 der Richtlinie eine Erleichterung: Nach einem Jahr Pflegebedürftigkeit in einem dieser Pflegegrade wird die Dauerbehandlung unterstellt. Das ist eine besondere Nachweisregel und keine pauschale sofortige Befreiung ab dem Tag des Pflegebescheids.

Bei Pflegegrad 1 oder 2 greift dieses Pflegegrad-Merkmal nicht. Das schließt die Ein-Prozent-Grenze nicht insgesamt aus, wenn Dauerbehandlung und ein anderer anerkannter Weg erfüllt sind. Lass deshalb prüfen, ob etwa die kontinuierliche medizinische Versorgung maßgeblich ist. Ein Antrag sollte den zutreffenden Weg belegen und nicht lediglich die Zahl des Pflegegrades nennen.

Reiche den bestandskräftigen amtlichen Pflegebescheid in Kopie ein und kläre, welche weiteren Angaben deine Kasse verlangt. Bei wechselnden Bescheiden oder unklaren Zeiträumen frage konkret nach, welchen Beginn der anerkannten Pflegebedürftigkeit sie für die Jahresfrist zugrunde legt. Eine persönliche Prüfung lässt sich aus dem Kurztitel Pflegegrad 3 nicht ersetzen.

Wie hoch ist deine persönliche Belastungsgrenze?

Die Prozentgrenze bezieht sich auf jährliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, nicht allein auf deinen monatlichen Nettolohn. Nach § 62 werden bestimmte Angehörige im gemeinsamen Haushalt mitgerechnet; gesetzliche Abzüge sind zu berücksichtigen. Einkommen und Zuzahlungen müssen deshalb für denselben berücksichtigten Personenkreis zusammengestellt werden. Nicht jedes Zusammenwohnen ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne dieser Regel.

Das Bundesportal nennt unter anderem Arbeitsentgelt, Renten und Mieteinnahmen als berücksichtigungsfähige Einnahmen. Pflegegeld gehört nach seiner Übersicht nicht dazu. Für bestimmte Sozialleistungs- und Heimfälle gelten besondere Berechnungsgrundlagen. Ein Pflegegrad allein bestimmt somit weder die maßgeblichen Jahreseinnahmen noch einen festen Betrag für alle Versicherten.

Die Tabelle zeigt, weshalb zuerst die Berechnungsbasis und dann der anwendbare Prozentsatz geklärt werden müssen. Auch eine bestätigte Chroniker-Eigenschaft bedeutet nicht, dass sämtliche früheren Gesundheitsausgaben erstattet werden. Entscheidend bleiben die tatsächlich geleisteten, anerkannten gesetzlichen Zuzahlungen des betreffenden Kalenderjahres.

Welche Nachweise brauchst du für den Antrag?

Die Krankenkasse trifft die Feststellung zur schwerwiegenden chronischen Erkrankung. Die Richtlinie sieht für die Dauerbehandlung eine ärztliche Bescheinigung vor. Für GdB, GdS, Erwerbsfähigkeitsminderung oder Pflegegrad sind die entsprechenden bestandskräftigen amtlichen Bescheide in Kopie nötig. Beim Weg über GdB, GdS oder Erwerbsfähigkeitsminderung muss die dauerbehandelte Krankheit im Bescheid als Begründung stehen.

Daneben gehören Einkommensnachweise und Belege über bereits geleistete Zuzahlungen zum Antrag. Auf den Quittungen sollten Person, Leistung, Betrag, Datum und ausstellende Stelle erkennbar sein. Sortiere sie nach dem Kalenderjahr und trenne private Aufzahlungen. Die Verbraucherzentrale empfiehlt, die Belege aller berücksichtigten Angehörigen zu sammeln und bei Erreichen der Grenze den Antrag zu stellen.

Je nach Fall können die gesetzlichen Regeln zu früheren Gesundheitsuntersuchungen und deren Ausnahmen eine Rolle spielen. Kläre mit der Kasse, welcher Nachweis in deinem Fall erforderlich ist. Für Folgejahre kann ein weiterer Nachweis der Dauerbehandlung nötig sein; § 62 erlaubt der Kasse unter bestimmten Voraussetzungen, darauf zu verzichten. Die Einkommens- und Jahresprüfung bleibt davon getrennt.

Welche Kosten bleiben trotz Zuzahlungsbefreiung bestehen?

Das Bundesgesundheitsministerium nennt beispielsweise Mehrkosten über einem Arzneimittel-Festbetrag und Eigenanteile zum Zahnersatz als nicht berücksichtigte Kosten. Prüfe eine Rechnung deshalb nach ihrer Kostenart. Die Bezeichnung Eigenanteil allein genügt nicht. Lass dir bei unklaren Positionen erklären, ob eine gesetzliche Zuzahlung oder eine andere private Beteiligung berechnet wurde.

Nach Erreichen der Grenze kann die Kasse für den Rest des Kalenderjahres eine Befreiungsbescheinigung ausstellen. Bereits darüber hinaus geleistete anerkannte Zuzahlungen können nach Prüfung erstattet werden. Bewahre den Bescheid auf und lege ihn bei betroffenen Leistungen vor. Für weitere ambulante Kosten kannst du bei Healio ergänzende Vertragsleistungen prüfen; deren Voraussetzungen sind ein eigener Prüfweg.

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