Zuzahlungsbefreiung bei der Krankenkasse: Belastungsgrenze, Belege und Antrag

Was ist die Zuzahlungsbefreiung und wie hoch ist die Belastungsgrenze?

Die Zuzahlungsbefreiung begrenzt deine gesetzlichen Zuzahlungen. Nach § 62 Abs. 1 SGB V beträgt die Belastungsgrenze 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei erfüllten Voraussetzungen für dieselbe schwerwiegende chronische Krankheit in Dauerbehandlung 1 Prozent. Ist die Grenze innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, stellt die Kasse eine Bescheinigung für den Rest des Jahres aus. Private Mehrkosten und andere Eigenanteile außerhalb der gesetzlichen Zuzahlungen bleiben davon unberührt.

Zuzahlungen sind die Eigenanteile, die bei Arzneimitteln, Heilmitteln, Hilfsmitteln, Krankenhaus, Fahrten und ähnlichen Kassenleistungen anfallen. Wie hoch sie sind, regelt § 61 SGB V. Bis Ende 2026 und ab dem 01.01.2027 gelten diese Werte:

Wie berechne ich meine Belastungsgrenze?

Die Kasse rechnet die Einnahmen und Zuzahlungen der nach § 62 Abs. 2 berücksichtigten Angehörigen im gemeinsamen Haushalt zusammen: insbesondere Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner und minderjährige oder familienversicherte Kinder. Bloße Mitbewohner gehören nicht dazu. Für bestimmte Angehörige nach dem Krankenversicherungsgesetz der Landwirte gibt es weitere Regeln. Nach TK-Angaben zählen unter anderem Gehalt, Renten und Betriebsrenten, Krankengeld, Arbeitslosengeld, Überschüsse aus Vermietung und Verpachtung, Kapitalerträge, Gewinne aus selbstständiger Tätigkeit und Unterhalt, nicht aber beispielsweise Kindergeld, BAföG, Pflegegeld oder Wohngeld.

Von der Summe ziehst du Freibeträge für Angehörige ab. Für 2026 nennen TK, Barmer und AOK übereinstimmend 7.119 EUR für den Ehegatten oder Lebenspartner und 9.756 EUR je Kind. Danach nimmst du 2 Prozent, bei schwerwiegender chronischer Krankheit 1 Prozent.

Wie viel sind das in Euro?

Vier Haushalte als Rechenbeispiel. Die Zahlen sind angenommen, die Rechenschritte sind die aus dem Gesetz.

Die letzte Zeile folgt einer Sonderregel. Bei Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII wird für die ganze Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 angesetzt (§ 62 Abs. 2 SGB V). Die Norm nennt außerdem bestimmte Leistungen der Sozialen Entschädigung, finanzierte Heimunterbringungen und den Personenkreis nach § 264. Im Jahr 2026 beträgt die Regelbedarfsstufe 1 weiterhin 563 EUR monatlich, also 6.756 EUR jährlich. Angehörigenfreibeträge werden bei dieser Sonderberechnung nicht zusätzlich abgezogen. Für Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem SGB II verweist § 62 gesondert auf den Regelbedarf nach § 20 Abs. 2 Satz 1 SGB II. Deine Kasse prüft, welcher Fall und Zeitraum auf dich zutrifft.

Wann gilt die 1-Prozent-Grenze für chronisch Kranke?

Die 1-Prozent-Grenze setzt nach der G-BA-Chroniker-Richtlinie dieselbe Krankheit in ärztlicher Dauerbehandlung voraus: wenigstens ein Jahr lang und mindestens einmal pro Quartal. Zusätzlich muss eines dieser Merkmale bestehen: Pflegegrad 3, 4 oder 5; ein Grad der Behinderung oder der Schädigungsfolgen von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent, jeweils zumindest auch durch diese Krankheit begründet; oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verminderte Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre. Über die Anerkennung entscheidet die Kasse.

Die Praxis bescheinigt die Dauerbehandlung auf Muster 55. Bei Pflegegrad 3, 4 oder 5 wird die Dauerbehandlung nach Ablauf eines Jahres seit Beginn dieser Pflegebedürftigkeit unterstellt (§ 3 der Chroniker-Richtlinie). Die Kasse darf auf den jährlichen erneuten Nachweis verzichten, wenn die Feststellungen schon vorliegen und nichts für einen Wegfall der Erkrankung spricht. Für die abgesenkte Grenze gelten außerdem die besonderen Vorsorgeregeln des § 62 Abs. 1 SGB V und die Ausnahmen nach § 4 der G-BA-Chroniker-Richtlinie. Die Richtlinie verlangt für bestimmte Geburtsjahrgänge eine Beratung zu Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs, mit weiteren persönlichen Ausnahmen. Für die sonstigen Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen nach § 25 SGB V verlangt sie zur Bestimmung der Belastungsgrenze weder Untersuchung noch Beratung. Ein versäumter allgemeiner Gesundheitscheck führt deshalb nicht pauschal zur 2-Prozent-Grenze. Lass die Voraussetzungen für deine Erkrankung von der Kasse prüfen; auch ein passendes strukturiertes Behandlungsprogramm wird nach § 62 berücksichtigt.

Die Voraussetzungen im Einzelnen und den Nachweis beschreibt der Ratgeber Zuzahlungsbefreiung bei chronischer Krankheit. Ob dein Fall dazugehört, entscheidet deine Krankenkasse nach der ärztlichen Bescheinigung.

Wie beantrage ich die Zuzahlungsbefreiung?

Den Antrag stellst du bei deiner eigenen Krankenkasse, nicht in der Apotheke oder der Praxis. Der Ablauf unterscheidet sich je Kasse, die verlangten Unterlagen ähneln sich aber.

Du hast zwei Wege. Entweder sammelst du Quittungen und bekommst alles zurück, was über deiner Grenze liegt. Oder du zahlst die Grenze im Voraus ein und musst dann keine Belege sammeln. TK und Barmer bieten die Vorauszahlung an, die Barmer weist darauf hin, dass sie sich später nicht rückgängig machen lässt. Beide Kassen nehmen Anträge außerdem bis zu vier Jahre rückwirkend an. Die Befreiung gilt nur für ein Kalenderjahr, du beantragst sie jedes Jahr neu.

Wie das bei der Techniker Krankenkasse und bei der Barmer genau läuft, steht in den Ratgebern TK-Zuzahlungsbefreiung und Barmer-Zuzahlungsbefreiung. Wenn du Rente beziehst, hilft dir der Ratgeber Zuzahlungsbefreiung für Rentner.

Welche Zuzahlungen zählen mit und welche nicht?

Angerechnet werden gesetzliche Zuzahlungen zu Leistungen, die deine gesetzliche Krankenkasse bezahlt hat. Die TK nennt Arznei- und Verbandmittel, Fahrkosten, Haushaltshilfe, Heilmittel, Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Soziotherapie, stationäre Behandlung im Krankenhaus und stationäre Vorsorge- oder Reha-Maßnahmen.

Nicht mit zählen nach den Angaben von TK, AOK und Barmer:

• Eigenanteile bei Zahnersatz und Mehrkosten bei Zahnfüllungen
• Mehrkosten für ein Arzneimittel oder Hilfsmittel, das teurer ist, als die Kasse zahlen darf
• Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) und Leistungen ohne ärztliche Verordnung
• Privat bezahlte Mittel und Mehrkosten, etwa eine selbst finanzierte Brille, die keine gesetzliche Zuzahlung darstellen
• Eigenanteile bei Präventionskursen und anderen Leistungen aus der Satzung der Kasse, etwa Osteopathie

Ein Tipp der Barmer spart Papier: Lass dir von deiner Apotheke einen Sammelnachweis ausstellen, dann reichst du weniger Einzelbelege ein und die Prüfung geht schneller. Bei Rechnungen, etwa vom Krankenhaus, brauchst du zusätzlich einen Zahlungsnachweis wie einen Kontoauszug (Angabe der AOK).

Was ändert sich 2027 bei den Zuzahlungen?

Am 01.01.2027 steigen die gesetzlichen Zuzahlungen nach dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BGBl. 2026 I Nr. 228, Art. 1 Nr. 23 und Art. 8 Abs. 2). Im Arzneimittel-Regelfall bleiben es 10 Prozent, dann mindestens 7,50 EUR und höchstens 15 EUR, aber nie mehr als die Kosten des Mittels. Im Krankenhaus gelten 15 EUR je Kalendertag. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege bleiben 10 Prozent der Kosten bestehen, hinzu kommen 15 EUR je Verordnung. Bis zum 31.12.2026 gelten die bisherigen Werte der Tabelle.

Die Änderung des § 61 lässt § 62 unverändert. Eigene Einordnung: Höhere einzelne Zuzahlungen können dazu führen, dass du die Belastungsgrenze bei gleicher Behandlung früher erreichst. Das hängt von den tatsächlich betroffenen Leistungen ab. Gesetzliche Zuzahlungen bleiben durch die Befreiung auf deine festgesetzte Grenze begrenzt, im angenommenen Beispiel mit 30.000 EUR anrechenbaren Jahreseinnahmen auf 600 EUR. Private Mehrkosten zählen nicht zu dieser Begrenzung.

Erstattet der ambulante Tarif gesetzliche Zuzahlungen?

Healio stellt auf /ambulant den SDK-Tarif Ambulant 100 (AP1) vor. Sein Rahmen für ärztlich verordnete Hilfsmittel und gesetzliche Zuzahlungen beträgt zusammen bis zu 1.000 EUR innerhalb jeweils zweier Kalenderjahre ab Versicherungsbeginn. Für Hilfsmittel musst du zuerst die GKV-Vorleistung nutzen und nachweisen. Versichert sind in diesem Rahmen ausschließlich die im GKV-Leistungskatalog vorgesehenen Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, mit ärztlicher Verordnung und Zuzahlungsbeleg. Krankenhauszuzahlungen gehören nicht dazu. Naturheilverfahren haben einen eigenen Rahmen. Die vier getrennten Höchstbeträge ergeben in AP1 insgesamt bis zu 3.000 EUR je zwei Kalenderjahre für erstattungsfähige Leistungen; beginnt der Vertrag im laufenden Jahr, ist der erste Zeitraum kürzer. Eine Befreiung und eine Tarifleistung ersetzen einander nicht, dieselben Kosten werden nicht doppelt erstattet.

Die Befreiung begrenzt zuerst, was du gesetzlich zuzahlst. Für den verbleibenden Betrag kommt eine Tarifleistung nur infrage, wenn die konkrete Zuzahlung zu den genannten ambulanten Leistungsarten gehört und die Bedingungen erfüllt sind. Die folgenden angenommenen Rechnungen setzen diese Voraussetzungen und einen ausreichend verbleibenden Hilfsmittel- und Zuzahlungsrahmen voraus.

Willst du sehen, welche Töpfe der Tarif hat und was er kostet? Das zeigt die Tarifseite.Ambulanten Tarif ansehen

Häufige Fragen